作者：高雄醫學大學附設中和紀念醫院 急診部 蘇則聿 醫師
有九成死亡率，如何戰勝死神？
腹主動脈瘤破裂在臨床上非常少見，症狀也相當多樣化、無專一性，比如：腰痛、背痛、休克等等，所以很容易誤診成腎絞痛、腸胃道出血或發炎。好發的族群為 65 到 80 歲的男性，並有抽菸和動脈硬化病史的高加索種白人為主，即使經過治療，整體死亡率仍高達 90%。
此個案，是我遇過第五個腹主動脈瘤破裂的病人，也是唯一活下來的一個。另外四個都在到達開刀房前，就引發低血容性休克而死亡。
如何越早診斷、盡快輸血及手術治療，成為病人可否存活的關鍵。
超音波盡早診斷，對症治療！
這個病人是一位 60 歲男性，有高血壓和心房撲動病史，且規則服藥，在 5 年前曾經做過冠狀動脈繞道手術。
當天早上，病人因為突然發生劇烈的右腰疼痛難耐，於是叫了救護車來本院就診。到急診檢傷時，病人已呈現休克症狀，全身冒冷汗，血壓只有 73/52 mmHg，心跳是每分鐘 142 下之竇性心律過快，腹部並無明顯壓痛或反彈痛。確認病史之後，立即幫他做床邊超音波，結果右側並無明顯的水腎，morison pouch 裡面有少量的積液。
考量病人的年紀有點大，可能在腹主動脈有狀況，所以用超音波定位看了一下，發現腎上主動脈有一顆 6 公分的動脈瘤，內膜已有假腔和積血，強烈懷疑是腹主動脈瘤破裂或腹主動脈剝離。
因病人已嚴重休克、生命徵象危及，必須要緊急輸液治療，所以沒有等抽血報告、血壓改善，立即安排腹部電腦斷層動脈攝影，發現一顆 6 公分的腎上腹主動脈瘤已破裂並合併大量腹腔及後腹腔出血。
我們立即會診，親自打電話告知心臟血管外科這個病人的狀況，並進行緊急氣管內插管保護呼吸道，同時跟血庫申請緊急 O 型血來輸血。
到達急診 68 分鐘後，病人就以最快的速度送入開刀房接受緊急手術治療。術 後 50 天，病人順利出院，只留下輕微下肢無力的後遺症。
影響個案結果的三個要素
從這個存活的案例和另外四個死亡案例比較，我們從中得到了一些經驗：
- 發生的地點
其中三例發生在偏遠的郊區醫院，雖然已經打了兩條大口徑的點滴輸液及緊急出血，也在轉院前進行氣管內插管保護呼吸道，但是，輸血的速度仍趕不上出血的速度，導致病人尚未到達醫學中心接受手術，就已低血容性休克而死亡，醫師即使已經做了所有該做的事，仍無法挽回病人的生命。
- 床邊超音波檢查
尤其有腹痛或背痛合併休克徵象的病人，都應該例行性做這項檢查。它可以在抽血報告和電腦斷層尚未完成前，排除一些腹內急症，尤其是出血可看 morison pouch 有無積液得到一些資訊。
- 盡快穩定生命跡象
包括輸液及緊急輸O型血、以影像學檢查得到診斷，不要等待抽血報告出來再去做。
其中一個死亡案例就是等抽血報告出來才處置，即使後來得到診斷，一切準備就緒，病人還是在尚未到達開刀房手術前，就休克而心跳停止。
透過案例分享，促進醫療進步。
有鑑於之前處理有不完美之處，所以幫這個病人做完床邊超音波，又立即做了腹部電腦斷層動脈攝影，也在第一時間點了緊急 O 型血來輸液。因為一般備血要等一個小時才可拿到，若不提前做足準備，可能病人還沒輸到血就休克了，而失去開刀救命的機會。
另外，氣管內插管保護呼吸道，盡快會診心臟血管外科醫師安排手術，這兩件事也很重要。除了發會診單以外，最好親自打通電話告知醫師有這個危急的病人，以便盡快安排手術。
這些細節環環相扣，必須都做好，病人才會有存活的機會。
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