作者：台北榮總 急診部 廖柏翔 醫師
相關文章：[快訊] 廖柏翔醫師團隊，分享嘴巴內出現 50 公分細線的個案報告，獲 Annals of Emergency Medicine 刊登！
很幸運地在某個剛下夜班，準備睡覺的早上前，把這個「少見」的個案影像整理投稿出去，更幸運的是可以在數小時起床後，就直接收到 acceptance letter，真的是又驚又喜！
這是一月底在外科急救室遇到的個案：有位口腔癌的阿伯，外籍看護幫忙他刷牙時，發現嘴巴內有一條線，他覺得怪異，就像收釣魚線一般捲捲捲，捲出至少幾十公分的線。
一開始我聽到主述時其實也很傻眼，線到底從哪來的？回去看病史，對照他女兒清楚地表示阿伯有做過栓塞，這才想到，會不會這個剛好栓塞的 coil 外露從嘴巴出來？其實照一張 neck soft tissue radiograph 真相就大白了！
我們隨後和他女兒討論，照電腦斷層去證實是從哪條血管外露而出或有無動脈出血。待電腦斷層出來後，和主治醫師討論影像時，主治醫師也沒見過這樣外露線頭這麼長的病例。老師行醫多年也沒遇過此種案例，那真的是少見！
如果一個患者，來到急診，跟你說他的嘴巴裡跑出了 50 公分的細線，你會想到甚麼呢？
廖柏翔醫師團隊，在 5.799 高分期刊 Annals of Emergency Medicine 發表了一個急診影像個案分享，提供了現場照片、X 光，以及詳細病史、最終診斷，以及後續處理，供世界急診同好一起學習討論。
原來這是一位 73 歲男性，因口腔癌接受治療，病程本身影響到頸動脈，產生 carotid blowout syndrome 頸動脈爆裂症候群，曾接受假性動脈瘤栓塞。不過由於癌症持續生長，周邊組織癒合不佳，栓塞用的線圈，在鬆軟的癌症周邊組織中移行，進入口腔。
由於患者的癌症已是末期，家屬與患者都能理解，並不打算接受後續處理，而決定繼續安寧療護。如果選擇繼續治療的話，可能需要釐清線圈位置，考慮再栓塞，避免頸動脈出血，然後移除口腔內的錯位線圈，並使用抗生素治療。
這的確是個不常見的個案，但真正被高分期刊青睞，主要還是因為清楚且令人難忘的影像，以及對鑑別診斷思考的刺激。對急診醫師來說，那種看一眼就能記得，且看一眼就能診斷的知識，是臨床工作現場的珍寶。
相關的治療策略思考，很有解剖與生理意義，最後患者決定繼續安寧療護，則在緊湊的急診步調中，多了一些人性觸動。短短的個案，圖片與文字乘載的意義量很大。
恭喜廖醫師！
橋本氏甲狀腺炎，為自體免疫疾病，一般是無痛的甲狀腺腫大，只有非常少數的患者，會以疼痛症狀表現。如果是以疼痛表現的橋本氏甲狀腺炎，在診斷與治療上就會較為困難，必須跟其他種類的甲狀腺炎做鑑別診斷。
彭瓊慧醫師與團隊，分享一位 42 歲女性，有三年的橋本氏甲狀腺炎病史，以反覆的疼痛並延伸至雙耳表現。使用類固醇治療，也只能暫時緩解疼痛。在疼痛發作後，超音波量測到的甲狀腺也有縮小的現象。患者決定接受全甲狀腺切除後，疼痛緩解至今 1.5 年。病理診斷也確認的確是橋本氏甲狀腺炎。
在醫學上，個案報告持續提供重要的治療參考，在臨床上遇到疑難雜症時，能知道其他遇到類似狀況的同行，最後怎麼處理，是非常有價值的。
彭瓊慧醫師將本文刊登在沒有 impact factor 的期刊，是因為他目前於美國接受住院醫師訓練，而美國的醫學系統並不獨尊 impact factor，而會根據 PubMed 是否找得到、是否在學界是知名的期刊等，綜合評估。
這本 AACE Clinical Case Reports 雖然沒有分數，但 PubMed 找得到，且為 American Association of Clinical Endocrinologists 的官方期刊，知名度沒有問題。刊登在這裡，是個很務實的選擇。
證明一個 IMG (international medical graduate)，有足夠的醫學知識、語言能力、學術思維，能勝任住院醫師甚至主治醫師的工作，並有競爭力！
恭喜彭醫師！
鉈 201 心肌灌流影像，能獲得清楚的心臟功能資訊，但因為解析度有限，判讀上有些主觀。許多廠商做了軟體，能從影像測量出半定量的數據，張晉銓醫師與其團隊想知道，這些數值如果拿來診斷冠狀動脈疾病，其準確率如何，於是進行本研究。
研究回溯了 130 位，在做了心肌灌流影像檢查後，三個月內接受心導管檢查的患者，經分析，發現最準確的是壓力下的全灌流缺損 stress total perfusion deficit (sTPD)，其 ROC 曲線下面積為 0.813，如果使用 3.5% 作為診斷標準，則敏感度為 73.5%，特異性為 74.5%。且即使加入患者的糖尿病或高血脂病史，診斷力也差不多。
根據本研究的結果，張醫師團隊推薦在鉈 201 心肌灌流影像判讀上，使用 sTPD 3.5% 作為診斷標準。
核醫影像的研究，最難說服審閱者的，就是主觀判讀的部分，一般會使用兩個獨立判讀者，並測試 inter-observer variability，但即使如此，這兩位判讀者的主觀，還是跟世界各地讀者判讀的主觀，不一樣。
能夠選擇定量或半定量研究法，並提供精確的 cutoff value，以及根據這個 cutoff value 得到的準確度，對於研究的 reproducibility 有相當好的提高作用。
本研究的主題，也相當適合所選擇的標的期刊 Diagnostics，是很不錯的匹配。
恭喜張醫師！
作者：新光醫院 徐英碩 醫師
相關文章：[快訊] 徐英碩醫師團隊，使用貼片裝置量測心電圖與胸腔起伏，以偵測睡眠呼吸中止症之研究，獲 Journal of Clinical Sleep Medicine 刊登！
一個新科技產品要推廣到市場上，尤其是醫生的市場，不是一件容易的事情。推廣到一般大眾身上，狂下 Facebook 廣告，可能可以賺快錢，不過一旦其他人發現很好賺，馬上就會有非常多人仿冒，甚至賣得比你更便宜，你很快就會發現，你不是被淘汰，就是只能「毛三到四」，賺不到或是只能賺微薄的利潤。
然而，如果能夠說服醫生使用，醫生一旦發現好用，養成習慣，就不容易改變，而且醫生可以根據臨床的病人經驗，回饋意見，改進產品，達成長久的合作。
那麼要怎麼樣推廣到醫生群體呢？醫生是很難被說服的，所以你必須做研究、寫論文，證明這個東西好用。醫生看論文、看數據，才有辦法相信你的東西是好的，而越多人知道你的東西是好的，就會越多人用，也會越多人做研究去證明它的好，這樣一篇篇論文累積下來，才是真正的壁壘，也是讓其他人很難進入的門檻，這樣才能長久盈利。
以上是我參加三年前的睡眠醫學會，在居家睡眠檢測醫材創新論壇上得到的心得。
