作者：仁愛之家附設慈惠醫院 曾秉濤 醫師

相關文章：[快訊] 曾秉濤醫師關於 divalproex 治療躁鬱症時對於 suicide risk 影響為何的統合分析，獲 Journal of Affective Disorders 刊登！

臨床治療的困擾，就是你的機會。

這個觀點我已經在許多場合說過好幾次。唯有「臨床醫師的困擾」才會引起其他臨床醫師的共鳴，否則再怎樣天馬行空的想法，都只會淪為「陽春白雪」的存在（也就是說，雖然題目重要且未來可能很有意義，但現階段沒有人知道這東西的重要性，導致沒人會理睬這篇）。

精神科臨床治療過程中，「自殺風險」是相當棘手的議題，目前沒有任何的治療方式能夠確實的預防「自殺風險」，而某些號稱能夠降低自殺風險的策略，往往都是耗時耗財的作法（例如：積極且密集的心理治療或家族治療），沒有幾個病人或家屬能夠承受的。因此開始有些醫師嘗試尋找更簡單的方式，也就是吃藥。

雖然有些藥物被認為可以順利降低自殺風險，鋰鹽（lithium），目前雖然被發現能夠降低自殺風險，但是相伴隨而來的風險也是相當大，鋰鹽的中毒劑量和治療劑量太過接近，導致患者很容易因為鋰鹽過量而中毒（當然，患者吞鋰鹽做為自殺行為也是顧慮之一）。

臨床經驗與實證證據

臨床經驗中，我們「感覺上」valproate 好像對降低自殺風險有那麼一點效果，但又不是很明顯，因為患者服用 valproate 後症狀改善，理論上自殺風險也會下降，但也不是每個患者都有這樣的效果。

因此臨床觀察到的結果不是很肯定（這部分和我們前面 valproate 輔助療法在schizophrenia 患者的那篇情況不同），這時我們就需要更高位的研究來確認，當然「個案報告」的上位研究就是「observational trial」或更高級的「randomized controlled trial」，但是一般而言，很多研究為了倫理因素，不會讓這些有高度自殺風險的患者加入研究裡面，所以要有良好設計的randomized controlled trial 是相當困難的，但是觀察性研究又容易有過多的干擾因子，這該怎麼辦呢？

透過統合分析提高證據力不足的遺憾

在實證醫學的金字塔裡面，統合分析往往比一般的觀察性研究有更高的位階 （當然，如果統合分析根據的是良好設計的 randomized controlled trial，那麼證據力就更充足了），因此當觀察性研究無法提供明確證據時，統合分析就能協助克服這樣的缺憾。

在我們這篇「Valproate 與自殺風險相關性」的統合分析之中，我們發現到和臨床經驗有出入的地方是：valproate 和沒有治療相比，並不能降低自殺的風險（好啦，就像我前面說的，valproate 也不完全有效，所以也不是和臨床經驗完全相牴觸），雖然這樣的結果在醫療上來說，相當令人洩氣（還是沒找到能夠順利降低自殺風險的藥物）。

但這樣的結果也提示了臨床醫師一個意義：不要再單純拿 valproate 作為預防自殺的治療，而要納入其他更積極的治療模式才行！

而這樣的觀點也讓我們順利的被精神科界老牌雜誌 Journal of Affective Disorder 給接納了！

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