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帽狀腱膜下出血（subgaleal hemorrhage）是指血液積聚在頭骨骨膜與帽狀腱膜之間。由於這個空間不受顱縫限制，可以容納大量出血，嚴重時甚至會危及生命。它最常見於新生兒，特別是器械輔助的陰道生產，過了新生兒期之後則相當少見。

 

當嬰幼兒在輕微外傷後，出現與受傷機轉不成比例的大量出血，臨床上必須懷疑兒虐的可能；但另一方面，潛在的凝血疾病也可能讓輕微外傷引發嚴重出血。其中，類血友病（von Willebrand disease, vWD）是最常見的遺傳性出血疾病，卻常在還沒經歷過手術或外傷的幼兒身上被漏診。如何在兒虐與出血疾病之間做出正確判斷，正是這篇影像案例想要傳達的臨床重點。

 

王醫師團隊記錄一名原本健康的 9 個月大女嬰，五天前從約 50 公分高的床上跌落、撞到右側顳部，之後出現間歇性發燒與右側頭皮逐漸腫脹。頭骨 X 光顯示右側頭皮軟組織大範圍腫脹，並跨越中線、向下延伸至右側臉頰，沒有明確骨折；頭部電腦斷層則確認有大範圍的右側帽狀腱膜下血腫，以及少量的硬腦膜上血腫。

 

依照兒童急診照護研究網絡（PECARN）的標準，嬰兒從不到 0.9 公尺的高度跌落屬於非嚴重的受傷機轉，出現這麼大的血腫非常不典型。醫療團隊因此進行多專科的兒童保護評估，照顧者描述的受傷經過前後一致，全身骨骼檢查與眼底檢查也都沒有異常。抽血檢查顯示貧血（血色素 7.3 g/dL），但血小板數量、血小板功能與凝血時間都在正常範圍。

 

值得注意的是，女嬰初次檢驗的類血友病因子（vWF）活性反而偏高（198.5%），但兩個月後在非壓力狀態下重新檢測，vWF 抗原（23.6%）與活性（24.6%）都明顯偏低，提示為第一型類血友病。這是因為外傷後的急性壓力與發炎會暫時讓 vWF 升高，可能掩蓋潛在的類血友病；而女嬰為 B 型血，也排除了 O 型血 vWF 本來就比較低的影響。

 

王醫師團隊強調，嬰幼兒在輕微頭部外傷後出現不成比例的出血時，應同時評估非意外傷害與潛在出血疾病兩種可能；而且由於 vWF 數值的變動很大，單次正常甚至偏高的結果不足以排除類血友病，必須重複檢測才能正確判讀。

 

• PubMed
• Article on Diagnostics

 

恭喜王醫師！

 

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鼻咽癌在台灣與東南亞相當常見，治療以高精準度的放射治療為核心，局部晚期的病人多半還會合併化學治療。不過，臨床上判斷預後仍主要依賴 AJCC 的 TNM 分期，同一期別的病人在標準治療後，結果卻常常差異很大，因此需要更多簡單、容易取得的預後指標。

 

從一般血液常規就能算出的發炎指標，例如嗜中性白血球與淋巴球比值（NLR）、血小板與淋巴球比值（PLR），以及結合血小板、嗜中性白血球與淋巴球的全身免疫發炎指數（systemic immune-inflammation index, SII），近年被認為與多種癌症的存活有關。但過去研究大多只看治療前的單一時間點，這些指標在放射治療期間如何變化、變化的軌跡又能不能預測預後，仍缺乏證據。

 

吳靖農醫師團隊使用長庚醫療體系的多院區研究資料庫，回溯分析 2007 年 1 月至 2021 年 5 月間、沒有遠端轉移並接受根治性放射治療的 1,867 位鼻咽癌病人，取診斷時、放射治療第 4 週與放射治療結束時（約第 7 週）三個時間點的血液檢查，計算 NLR、PLR、SII 等五項發炎指標。

 

分析上以群體軌跡模型（group-based trajectory modeling, GBTM）找出不同的指標變化軌跡，再以 Cox 迴歸與邏輯迴歸，分析軌跡與整體存活、治療後腫瘤殘存（disease persistence）及復發之間的關聯，並以中介分析估計腫瘤殘存在其中所扮演的角色。這群病人的追蹤時間中位數為 59.7 個月。

 

結果顯示，NLR、PLR 與 SII 都可以分成兩種軌跡：約 96% 至 97% 的病人屬於放療期間緩慢上升的「低發炎」軌跡，另有 3% 至 4% 的病人從診斷到放療結束持續大幅攀升，屬於「高發炎」軌跡。校正其他因素之後，只有高發炎的 SII 軌跡（占 3.4%）與較差的整體存活（校正後風險比 1.89，95% 信賴區間 1.24 至 2.87）以及較高的腫瘤殘存機會（校正後勝算比 2.09，95% 信賴區間 1.10 至 3.96）獨立相關；NLR 與 PLR 的軌跡則沒有顯著關聯，所有發炎軌跡也都與復發無關。

 

中介分析進一步顯示，高發炎 SII 軌跡對存活的不利影響之中，約有 14.7% 可以由治療後的腫瘤殘存來解釋。

 

吳醫師團隊認為，放射治療期間持續偏高的 SII，有助於辨識出一小群預後較差、需要更密切追蹤的鼻咽癌病人。不過，這是一項探索性的回溯研究，SII 與存活之間的機轉仍不清楚，臨床應用前還需要前瞻性研究加以驗證。

 

• PubMed
• Article on Clinical and Experimental Otorhinolaryngology

 

恭喜吳醫師！

 

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膝關節退化性關節炎（OA）是造成中老年人失能的主要原因之一，關節內注射玻尿酸（hyaluronic acid, HA）是臨床上常用的保守治療選項，但病人的反應差異很大，實際上並不容易預測誰會有效。

 

近年愈來愈多研究指出，糖尿病、高血壓、高血脂等心血管代謝疾病（cardiometabolic disease, CMD），可能透過發炎與代謝機制影響關節退化的進程，連帶影響治療效果。不過在真實臨床環境中，心血管代謝共病究竟會不會改變玻尿酸注射後的結果，資料仍然相當有限。

 

王建智醫師團隊使用 TriNetX 全球資料庫，找出接受關節內玻尿酸注射的膝關節退化性關節炎患者，並把「至少合併一項心血管代謝疾病（第二型糖尿病、高血壓或高血脂）」者定義為 CMD 組，其餘為對照組。

 

為了讓兩組的基礎條件盡量接近，研究以 1:1 傾向分數配對平衡基線特徵，主要結果設定為 36 個月內首次接受人工膝關節置換（TKA），並以 Cox 比例風險模型估計風險比（HR）與 95% 信賴區間，另以 Kaplan-Meier 分析累積發生率。

 

符合條件的 50,833 位患者中，35,509 位屬於 CMD 組、15,324 位為對照組，配對後兩組各留下 14,220 位。

 

結果顯示，CMD 組接受人工膝關節置換的風險在各個時間點都比對照組高：12 個月為 HR 1.696（95% CI 1.537 至 1.871）、24 個月為 HR 1.607（95% CI 1.484 至 1.740）、36 個月為 HR 1.598（95% CI 1.485 至 1.720），Kaplan-Meier 曲線也顯示 CMD 組尚未置換人工關節的比例明顯較低。

 

進一步看個別共病，高血壓（HR 1.597，95% CI 1.437 至 1.775）與高血脂（HR 1.373，95% CI 1.184 至 1.594）都與較高的置換風險有關；單獨的第二型糖尿病則沒有顯著關聯（HR 0.947，95% CI 0.669 至 1.342）。

 

王醫師團隊認為，在接受玻尿酸注射的膝關節退化性關節炎患者中，合併心血管代謝疾病者的臨床走向明顯較差。代謝健康或許可以當作治療結果的參考指標，幫助臨床提早辨識比較可能走向人工膝關節置換的高風險族群，並在治療計畫中一併處理血壓與血脂等問題。

 

• PubMed
• Article on Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease

 

恭喜王醫師！

 

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